필러주사는 쁘띠성형에 비교적 안전하고 즉각적인 효과를 볼 수 있는 간단한 시술로 알려져 있지만 부작용이 없는 것이 아니다. 필러주사 후 발생할 수 있는 합병증으로는 멍, 홍반, 필러의 이동, 결절 형성 등의 가벼운 부작용부터 혈관 손상에 의한 피부괴사에 이르기까 지 다양하게 나타날 수 있다. 이 중 필러 주입 후 발생하는 혈관 손상과 이에 따른 합병증은 가장 치명적이다. 주로 동맥 내 색전증이나 혈관 압박으로 인해 발생하며 국소적이거나 광범위한 피부 허혈 및 괴사 또는 실명 등이 발생할 수 있다. 코에 사용하는 필러는 성상에 따라 액체와 고체 타입 으로 분류할 수 있고 효과 지속 시간에 따라 2년 미만 의 단기 필러, 2년에서 5년 미만의 반영구 필러, 5년 이상의 영구 필러로 나눌 수 있다. 

또한 성분에 따라 collagen, hya lu lon ic acid, polymethyl methacrylate 계열의 ARTECOLL, 액체 성상이 특징인 polyacrylamide 계열의 AQUAMID, 뼈 성분이 포함되어 결절성인 calcium hydroxyapatite 계열의 RADIESSE 등이 있다. 드물게는 ‘야매주사’로 알려진 paraffin과 liquid silicone도 있다. 최근에는 hyalulonidase로 쉽게 녹일 수 있고 부작용 시 대처가 용이하기 때문에 단기 필러인 HA 필러의 사용이 증가하는 

경향이다

피부의 괴사

피부괴사는 코에 대한 혈액 공급과 관계가 깊다. 임상 양상이 혈관 분포에 따라 발생하는 특징이 있으며, 코끝은 돌출되어 있어 혈관 공급이 제한적이고, 코끝의 deep portion은 연골로 인해 막혀 있다. 따라서 코끝의 혈액 공급 은 코의 피부 아래 진피 층에 포함된 혈관, 즉 코 피부의 위아래를 통해서만 가능하다는 특징이 있다. 이러한 특징 때문에 필러를 코의 진피에 가깝게 주사하는 것은 자칫 혈관 손상을 초래할 수 있으므로 가능한 한 연골막이나 골막층에 가깝게 시행하는 것이 좋다.

비부의 혈액 공급은 columellar artery, dorsal nasal artery, lateral nasal artery로 이루어진다. 사람에 따라 주혈관과 부혈관이 다르며, 없는 경우도 있 어 주된 혈관 손상 시 측부 혈행(colleteral circulation)이 일어나지 않아 허혈이나 피부괴사가 나타날 수 있다. 코뿐만 아니라 코 주변과 팔자주름 또한 필러 시술을 많이 하는 부위이며 비부에 주사했을 때뿐 아니라 비순구, 입술 등에 주사를 시행했을 때도 코 피부의 괴사를 초래할 수 있다. 피부괴사의 기전은 다음과 같이 크 게 두 가지로 나누어 생각할 수 있다.

②의 경우 해당 혈관의 압박에 의한 ischemia가 주된 기 전이므로 ①에 비해 증상이 비교적 오랜 시간에 걸쳐 나 타난다. 또한 해당 부위에 vesicle, pustule, erosion, ecchymosis, reticular erythema, multiple ulceration, eschar와 whitish crust 등이 

순차적 또 는 복합적으로 나타난다

복합적으로 증상이 나타나는 경우 crust와 ulceration 이 동반되거나 멍든 것처럼 암적색의 vesicle과 pustule 등이 동반되기도 한다. Reticular erythema와 함께 표 피가 떨어져 나가면서 multiple ulceration과 eschar가 동반되는 지저분한 피부 증상이 특징적이다. ②가 부분적으로 오는 경우 회복이 더 잘되지만 광범위 하게 오는 경우 회복이 더디며 국소적인 수축이나 결손 과 같은 sequelae가 남을 가능성이 높다. 특히 힐링 과정 중 whitish ulceration이 보이는 경우 수축과 같은 변형이 남을 가능성이 높다

필러주사 후 혈관 문제가 생기면 해당 부위에 심한 통증 과 함께 braching이 되거나 열감을 느끼는 경우가 많다. 코 괴사 부위에 따라 괴사의 종류를 분류할 수 있다. 흔한 순서대로 tip necrosis, alar necrosis, bridge necrosis, glabellar necrosis, multiple necrosis, broad necrosis 등의 양상을 보인다

View of the patient on her first visit(6 days after injection). Gangrenous skin necrosis is seen on the left nasal ala. Erythema was seen on the whole area nourished by the angular branch of the facial artery (i.e., the glabellar region, the left side of the nose, and the left upper lip). 출처 : Arterial Embolization and Skin Necrosis of the Nasal Ala following Injection of Dermal Fillers, Inoue Keita 외, Plastic and Reconstructive Surgery 121(3):p 127e-128e, March 2008. | DOI: 10.1097/01.prs.0000300188.82515.7f

Tip necrosis는 columella artery와 lateral nasal artery가 문제가 되었을 때 발생한다. Alar necrosis D&PS A SERIES OF AESTHETIC TREATMENT 8-27 의 경우는 해당 부위 한쪽의 lateral nasal artery와 columellar artery가 연관이 있다

Tip과 alar necrosis가 동반되는 경우 코끝과 일측 또는 양측 비익 부위에 전체적으로 증상이 나타날 수 있다. 특히 개방형 코 성형을 한 경우 columellar artery 가 잘리게 되고 lateral nasal artery가 tip에 주된 혈액 공급을 담당하므로 필러 주입 시 주의해야 한다. Bridge necrosis는 dorsal nasal artery와 연관이 있으며 dosal nasal artery와 lateral nasal artery 침범과 동반되어 tip & bridge necrosis 형태로 나타 나기도 한다.

Glabellar necrosis의 경우는 opthalmic artery와 dorsal nasal artery가 연관되어 있으며 bridge necrosis와 동반되거나 blindness 등의 부작용을 동반하는 경우도 있다. Broad necrosis의 경우는 주로 facia l artery, angular artery와 같은 큰 혈관과 연관이 깊으며 팔자 주름이나 앞볼에 필러를 주입하는 것과 연관이 깊다. 또한 코의 괴사와 함께 인중, 입술, 눈에 괴사 및 실명 과 같은 문제가 동시에 나타나기도 하며, 이는 facial artery, ophthalmic artery, angular artery와 연관이 깊다

필러 부작용의 치료

고압산소 치료는 필러 주입 후 허혈뿐만 아니라 코 수술 후 허혈 증상을 회복하는 데도 효과적이다. 코 성형 직후 허혈로 인한 피부색 변화와 부종(왼쪽), 1.3기압의 고압산소로 하루 2회씩 치료한 7일 후(가운데), 2개월 후 호전된 상태(오른쪽).

필러 부작용은 쁘띠시술 후 발생하는 부작용 중 응급에 해당할 만큼 중요하다. 필러 시 술 시 통증이 유난히 심하거나 집 에 돌아간 후 열감이 있거나 시술 부위가 창백해지거나 푸른색으로 변하는 등의 증상을 호소할 때는 지체 없이 병원으로 내원해 치료해야 한다. 치료 방법은 다음과 같다.

① 필러의 제거(hyaluronidase injection or squeezing, 외과적 제거) ② Warm massage ③ Columella artery prostaglandin E2, PGE2 (EGLANDIN) IV -Regimen Eglandin 2㎖ mixed with N/S qd × 3~7days -Regimen Eglandin 6㎖ mixed with N/S -Oral Limaprost(prostaglandin) 2 Tab bid ④ Hyperbric treatment(1.4~4기압 × bid, 1시간 이상, 7일 이상) ⑤ Stem cell, PRP, PDRN local injection etc ⑥ Antibiotics 필러 부작용은 시술 후 1주일까지 악화되므로 괜찮아 보여도 괴사가 의심된다면 가능한 한 빨리 할 수 있는 치료를 동시에 집중적으로 하는 것이 좋다. 무엇보다 hyaluroni-dase를 해당 부위에 주입하고 충분히 풀어 필러를 제거하는 것이 중요하다. 양이 많은 경우 18G 니들을 이용하여 풀어줌과 동시에 squeezing할 수 있다

비흡수 필러의 경우 외과적 제거가 필요하며 제거 시 추가적인 혈관 손상이 없도록 주의해야 한다. 피부 표면에 생기는 crust는 억지로 떼내지 말고 바셀린 거즈 등을 이용한 wet dressing이나 항생연고 등을 도포하 는 것이 좋다. 이와 동시에 말초혈관확장제인 prostaglandin E2를 정맥주사하며 치료 당일부터 1.4기압 이상의 고압산소 로 치료하면 좋다. 그 외에도 감염이 의심될 경우 항생제 정맥주사나 면역 반응 억제를 위한 스테로이드 주사, 내복약 등이 도움이 된다. 또한 병변 부위가 명확해지는 5~7일 이후 병변 변연부 정상 조직에 stem cell이나 PRP, PDRN 등 을 주입하면 피부 재생을 도울 수 있다. 수일에서 수개월 후 급성기 치료가 지나고 수축이나 결 손이 남은 경우 필러 제거, 피부 절제, loca l f lab, reconstruction 등의 외과적 수술이 필요할 수 있다

코 필러 부작용 예방법

안전한 필러 주입을 위한 예방법은 다음과 같다. ① 흡수 필러 사용 ② 혈관 주행 및 해부학적 구조에 대한 이해 ③ Proper layer & one layer 주입 ④ Regurgitation 확인 및 withdraw 시 injection ⑤ 주입 후 bleaching, color change, 통증 등 체크 무엇보다도 안전한 재료를 선택하는 것이 중요하며, 부 작용 예방 측면에서는 흡수성 단기 필러를 사용하는 것이 좋다. 또한 주사하는 부위에 대한 해부학적인 지식이 필요하다. 특히 주입 부위에 주행하는 동맥의 위치를 인지하 여야 한다. 필러 주입 시 하나의 층에 주사하는 것이 좋 으며, 혈관이 포함된 superficia l fatty layer나 SMAS층은 피하고 deep fatty layer나 그 이하 연골 막이나 골막 주변에 주입하는 것이 안전하다. 필러 주입 시 주사침을 넣고 피가 역류되는지 확인하여 혈관에 주입되는 것을 막아야 한다. 또한 시린지를 뒤 로 빼면서 주입하는 것이 좋다. 콧등에 필러를 넣을 때 는 코의 side wall에 주로 분포하는 혈관을 피하기 위 해서 가능한 한 정중선을 유지하는 것이 안전하다. 특히 필러 주입용 니들은 날카롭고 피부에 수직으로 주 사하는 경우가 많고 여러 개의 구멍이 생긴다. 반면에 캐뉼라는 하나의 구멍으로 왕복해서 주입할 수 있다. Hole이 측면에 있어 혈관에 직접 주사되는 것을 피할 수 있기 때문에 더 안전하다. 주사 시 다른 환자보다 심한 통증을 호소하는지, 시술 후 피부가 창백해지거나 bleaching이 있는지, 열감이 나 통증이 지속되는지 체크하는 것이 좋다. 시술 후 수 일간은 이러한 증상이 나타난 경우 바로 내원하도록 교육해야 한다. 또한 드물게 피부괴사나 실명과 같은 부 작용이 발생할 수 있음을 사전에 설명하고 동의서를 받아야 한다